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近日,據“法國健康數據協會”統計,2012年法國人向自由執業醫生(包括專科醫生、普通科醫生、牙科醫生、護士、體療醫生等)共支付400億歐元,其中270億歐元由醫療保險(放心保)報銷,而另外130億歐元則由醫療互助保險支付或者患者自掏腰包。最新一期的《法治週末》刊載田文德、張軍妮聯合署名文章《“最好醫療制度”遭遇“看病貴”》,介紹和剖析了法國醫療保障制度和廣受詬病的高收費狀況。作者之一田文德系中國社會科學院歐洲研究所研究員。文章內容如下。

長期以來,法國政府和患者都抱怨醫生收費太高。據法國媒體報導,上述費用中“至少70億歐元完全屬於超額診費”。今年5月27日,法國政府專門成立針對醫療成本的“公民觀察所”,希望這個獨立於醫療行業和社會保險系統之外的機構能監管診費超額問題。

世界最好的醫療制度?

目前,法國國民生產總值的十分之一花在醫療保險上。政府對醫療保險的補貼很高,財政負擔沉重。 2012年,法國財政赤字佔國內生產總值的4.8%,達到1081億歐元。同時,法國人看病時自己也要花不少錢。看來昂貴的醫療費用確實早就讓法國人“肉疼”了,以致於懷疑是醫生高收費造成的。

根據前幾年世界衛生組織對191個國家醫療保險制度的評估,法國擁有“世界最佳醫療制度”,不僅實現了基本醫療保險全覆蓋,醫療機構效率較高,而且還專門給癌症、心髒病、糖尿病、艾滋病、心血管病等30種疾病開闢了“綠色通道”,由國家承擔全部醫療費用,真正實現無論貧富一律“病有所醫”。

不僅是法國公民,在法國居留三個月以上的外國人也可以享受這種待遇。在醫療保障的完善程度方面,不用說醫療保險尚未實現全覆蓋的發展中國家,即使是與其他發達國家相比,法國人也足以為自己的國家自豪。

但是,天下沒有免費的午餐,法國人為這種完善的醫療保險制度也付出了代價。目前世界上主要有三種醫療保險模式:一是國家用公共財政為居民提供免費醫療,病人只需象徵性地交一點費用,國民不必單交醫療保險費,這種模式的代表是英國;二是以醫療保險為主,國家只負責補貼老人和窮人的醫療費用,其他人都得靠自己上保險,這種模式的代表是美國;三就是醫療保險和國家補貼並重,共同為國民提供完善的醫療服務,這種模式的代表就是法國。

這三種模式各有弊端:英國模式對公共開支依賴很大,政府減少投入大家就看不上病;美國模式的問題是總有人不買醫療保險,結果最後看不起病;法國模式是國民和政府的負擔都很重,患者自己也得承擔不少費用。

和英國、美國比起來,法國醫保制度的最大缺點就是貴。法國的醫療費用如此之高,也的確有製度性的原因,醫生和醫院還真是脫不掉干係。按照法國的醫療體制,醫生是按照服務項目收費的,這就使得一些醫生有意提供“過度服務”來增加收益。同時,也有一些患者主動要求醫生提供並非必需的、昂貴的醫療檢查與服務。據說這種現像在法國非常普遍,已經使法國成為歐洲醫藥產品消費最高的國家,人均每年要消費50盒以上的藥品。

法國控制醫療成本的第三方約束機制不健全,使得醫療服務的供需雙方有意無意地放鬆成本意識,出現過度需求和過度供給現象。這不僅拉高了醫療成本,而且也造成醫療衛生資源的浪費。各醫院和科室的醫生在服務方面缺少必要的溝通協調,使得無意中重複開藥、重複檢查的情況非常普遍。

無法控制的醫療成本

其實,法國政府很早就意識到了這些弊端,從上世紀70年代就不斷推出改革措施,但總的看來並未遏制醫療費用增加的勢頭。

1983年以前,法國政府根據每家醫院的日均門診、住院費用的數額作為財政投入的標準,結果導致醫院故意延長患者平均住院日以增加治療費用。 1983年,法國進行第一次公立醫院改革,改為根據醫院整體預算決定財政投入的多少。此舉減少了醫院故意增加住​​院日的問題,但是又造成各地醫院兩極分化的加劇,條件差的醫院病人少,財政投入也就少,結果越辦越差。

上世紀90年代,法國開始實施“醫療費用總額規劃制度”,由議會每年投票決定國家醫保開支上限(ONDAM),再將預算分成四個部分:社會醫療費、公立醫院醫療費、私立醫院醫療費、自由開業醫療費。

衛生部將國家醫保開支上限為公立醫院設立的預算分配給各個地區,再由地區性醫院管理機構(ARH)分配給各個醫院。私人營利性醫院的開支也受衛生部設定的年度上限的約束。這種給財政補貼設置上限的辦法應該說是無奈之舉,實踐中效果也很有限。這是因為,當大批醫院都要求增加補貼的時候,補貼的額度還是得增加。

2004年,法國引入“主治醫生製度”,要求患者必須選擇一位“主治”的全科醫生。病人就診時,需首先向這名醫生求診,如果必​​要,全科醫生再將患者轉診至專科醫生那裡。只有少數專科,如婦科、眼科等可不經過推薦。其他患者也有權不經主治醫生同意,直接去看專科醫生,或者非“主治醫生”的全科醫生,但是保險報銷的比例將被削減20%。這種做法的目的是為了讓醫療資源得到更加充分的利用,同時便於控制大醫院的醫療成本。

2008年,法國又推出“醫療保險自付定額措施”,決定增加患者自費的部分,比如要求病人每使用一盒藥品或接受一次醫療服務,必須個人承擔0.5歐元,而醫療交通費則需個人承擔兩歐元等。此項措施的目的是從患者的角度減少不必要的醫療需求,但由於自付比例很低,實際上效果也不是很大。

高福利醫療保險的缺陷

總的看來,儘管法國政府想了很多辦法試圖控制醫療費用攀升的勢頭,但是並沒有完全實現目標。在國家與醫​​院、病人“鬥法”的過程中,國家幾乎是屢戰屢敗。究其原因,還是其政府補貼的醫療保險體制有問題。

醫療保險的實質是大家投保,病患者花錢,等於是誰生病誰受益。從理論上說,應該不會有人為了獲取“利益”而有意生病。即使有人沒病去醫院“佔便宜”,醫院也會拒絕為其提供醫療服務。

但是,如果醫院能靠多收病人、多開藥而獲利,那麼就可能和患者之間建立一種“共謀”關係,從而造成醫療成本不必要的升高。如果沒有政府補貼,這種有意推高醫療成本的行為最終將導致醫療保險費用上升,由所有投保人埋單。

如果多數投保人不願多交保費,那麼醫療保險制度就將破產。但是,在當代世界上,沒有哪個政府可以坐視本國的醫療保險制度破產。於是,政府就會通過一般性財政支付“替”投保人交納這部分保費。在這種機制的作用下,醫療成本增加的空間就可以變得很大。事實上,這種機制在多數國家都存在,法國祇是比較突出而已。

那麼,應該如何解決這個問題呢?理論上看並不難,只要讓醫院從有意拉高醫療成本的行為,如多收病人、多做檢查、多開藥中不能受益,同時增加患者自付的診療費用比例,就可以切斷它們共同拉高醫療成本的“共謀”關係。

但是,在實踐中要做到這點其實很難。因為如果醫院和醫生要是“幹多幹少一個樣”,就有可能有意減少對於患者的醫療服務。患者負擔的部分過高,就可能使很多人看不起病或者因病致貧。因此,醫療保險體制改革需要有走鋼絲一樣的平衡能力。

在這方面,法國的做法是加強對於醫院醫療成本的控制,同時小幅度提高患者自己承擔的費用。其中,加強獨立機構對於醫院的監控,是改革的重要方面,這次建立的“公民觀察所”就屬於這種機構。

就像所有社會改革一樣,不能奢望通過推出一項措施就可以“遏制”某一種長期形成的製度性問題。但是,只要它在機制上是正確的,就值得去做。

 

評  其實這個共謀關係不是病人願意共謀   難怪 我一直覺的法國看醫生好大方 每次都拿一堆藥  而且包裝得好好  比台灣更嚴重  台灣就算有錢的醫院給的藥即使是原裝 也會分開給你  幾顆就幾顆 法國超大方  一次是幾盒幾盒  包裝得好好的拿  也可能跟法國藥局不負屬於醫院有關 醫院不能藉由藥品來跟政府拿錢

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