吳嘉苓/台大社會系

我媽是怎麼生下我的?嗯,這個問題起碼一年值得關注兩次,一次是自己的生日,一次是母親節,所以就讓我們在五月的第二個禮拜認真看待這個問題。如果你去問醫學百科,可能會得到這樣的回應:「當子宮收縮的時候,下節子宮便逐漸延伸並變薄,子宮頸亦隨著擴張,於是產道逐漸形成,而胎兒也下降經過骨盆…」。

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【小編跟嘉苓的出生過程,是否如醫學課本說的那樣,都一樣嗎?】

於是你查到的資料,可能也適用於小英與阿仁,村上春樹與西蒙波娃。但是這個問題如果問到社會學家,她們通常會把問題變複雜,把簡答題變成申論題,而且還堅持要跟你互動問答。她們強調,生產並非僅是生理過程,而是個社會文化現象,而且每個社會如何組織生產照護的資源,還是個充滿權力糾葛的過程。

三姑六婆來助產

我媽是怎麼生下我的?這得看你生在哪個時代。先假設巷仔口社會學部落格的讀者包括一百歲的人瑞,讓我們從一百年前的台灣社會談起。早年大部分的婦女在生產時,往往由家庭成員來協助在家中進行。很多婦女都是下田到最後一分鐘,痛得到無法忍受,才回家生產。她們可能利用蹲坐跪臥等各種身體姿勢的調整,來減緩陣痛,而有經驗的年長女性,也會參與協助產婦的生產。有時村子裡會有一名特別睿智而有膽識的婦女,自己生過幾個小孩,之前也見習過其他生產,學得一些技藝,就擔任其他婦女的接生人。

日本政府殖民台灣,開啟了新式產婆的訓練,也讓台灣首度以稱之為現代醫學的模式,來進行助產。日本政府在台推行這項新的政策,當成是「科學殖民」的重要策略,希望引進新式的醫學措施,以這種統治的福利,換得民心。當時很多政府官員、公衛專家與醫師,在推行新式產婆時,大力批評台灣傳統產婆如何愚昧無知,造成母嬰的傷害,在許多衛教宣導上,也會把採用舊式產婆,當成是台灣民間的陋習。

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【1933年,台北醫院訓練的新式產婆,在現今的台大醫院門口拍畢業照】

(照片來源:台大醫院婦產科百年史料輯錄)

社會學對於這種「新一定比舊好」的說法,總會特別謹慎。這些譴責傳統產婆的說法,主要來自於有書寫能力、能夠將自己意見廣為流傳的政府官僚與知識菁英,他們的說法也可能僅是一家之言,並不能輕易地就當是社會事實。傳統產婆、產婦、鄉里村民這些當事人的經驗與看法,由於較少以書寫的形式來正式記錄,因此常容易被忽略。但是女性主義特別會注意這類邊緣化、甚至被醜化的女性經驗與觀點。社會學家劉仲冬就曾指出,三姑六婆,原來是九種女性的工作,現在卻被扭曲成婦女說長道短的負面說法。三姑是尼姑、道姑、卦姑,六婆為牙婆、媒婆、師婆、虔婆、藥婆、穩婆,而穩婆就是傳統中國社會的接生婆。這些三頭六臂的女性,深受村落鄰里所仰賴,卻可能因為知道很多身體的知識,社會關係的秘密,因此而被打壓。於是近年來一些研究,就特別強調要突破菁英書寫的史料,透過傳統產婆與婦女的口述歷史、民間歌謠如歌仔冊等資料,重新看待傳統產婆的貢獻。

助產的三姑六婆,在晚近的一些研究,有了新的風貌。首先,日治時期常把新生兒破傷風歸於傳統產婆缺乏現代醫學知識,然而當時醫界的實證研究,根本無法輕易判定新生兒死亡是否來自於破傷風,自然破傷風與接生人之間的因果關係也難以輕易成立。再者,口述歷史資料提出,傳統產婆以苧仔絲綁緊臍帶、斷臍後在肚臍塗抹麻油,可能也具有消毒效果[1]。更重要的是,在婦女的口中,這些協助婦女生產的年長女性,能幹、熱心、有膽識、經驗豐富,是大家敬重的長者。在日治時期後期,其實台灣各地都設有新式產婆,仍只有一半的婦女採用,又讓政府官員與醫界大嘆台灣婦女愚昧無知,殊不知這可能是傳統產婆可靠好用,才如此深受民間信賴。

助產士的全盛與凋零

國民政府來到台灣之後,初期國家政策也設定以助產士作為主要的接生人,助產士逐漸成為協助媽媽們生產的主力。從日治時期以來,這些婦女進入現代產婆學校,獲取正式訓練,之後常開設助產所,四處奔波為人接生,堪稱新時代的職業婦女。當初固然是因為男女授受不親的傳統性別規範,才以女性來協助女性生產,而助產士往往要獨立作業、冷靜判斷、處理產家各種狀況,卻也開拓了女性氣質的光譜。

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【助產士騎著腳踏車,準備到產婦家中接生】(照片來源:鍾淑姬)

我媽是怎麼生下我的?如果你是五年級中段班,那還有一半以上的人由助產士接生,也許你媽媽開始陣痛時,會請她們來家裡協助,或是自己前去助產所。當時僅有兩成由醫師接生,其他則為所謂的「不合格接生人員」接生。然而,對六年級生而言,醫師接生的比例首度超過了助產士,而且從此一路取代。現今的年輕世代,大概都以為助產士是歷史名詞,沒當成是現在進行式。

如何解釋助產士在台灣的式微?常見的說法是,助產士的衰落似乎是科學知識累進、社會發展所不可避免的趨勢。1996年,衛生署在一份公文就說:「我國因經濟快速發展,國民生活及知識水準相對提升,目前絕大多數之產婦,已習慣於分娩前後,接受婦產科專科醫療院所提供的整體性專業服務。」 這種過於簡化的線性進步史觀,或是現代化的觀點,社會學總是會睜大眼睛、保持存疑。

看看別人、想想自己,是我們常用的存疑起點。世界上有很多國家,比台灣更加「經濟快速發展,國民生活及知識水準相對提升」,卻仍然以助產士作為主要的接生人。英國的產婦們多由社區的助產士進行產檢,七成的英國產婦由助產士接生。荷蘭的媽媽們不只由助產士接生,還有三成在家裡生產。藉由這種跨國比較,也容易讓我們開始反思,解釋台灣助產士的式微,也許需要其他的解釋模型。

一些社會學家提出了更精緻的解釋模型,建議我們要觀察四個行動者-國家、醫師、助產士、消費者-如何在三個面向採取行動:生產照護的福利體系、專業界線、消費者組織動員程度。就台灣而言,在醫學與護理教育都有碩博士學位之際,國家一直未能提升助產教育為高等教育;在公保開辦初期也排除開業助產士在給付範圍、納入後也給予較為低廉的費用。這些教育與社福制度設計都貶抑了助產士。醫師與助產士原本是平行分工,在正常產與異常產上各司其職,卻在提倡裝置樂普(一種子宮內避孕器)的家庭計畫年代,逐漸發展出上下的從屬關係,衛生署甚至違背助產士法,提出「助產士必須在醫師的指導之下才能擔任接生」的行政命令,把法令規定能夠獨立作業的助產士,貶為醫的助手。

隨著「生產很危險」的意識型態加強,民眾傾向進入醫院生產,而助產士也鮮少進入醫院體系,民眾就越來越難以接觸到助產士。相較於其他國家陸續發展出民眾走上街頭,要求「給我助產士」的社會運動,台灣這方面的訴求僅在1990年代,助產士跌到谷底之際,出現了一批要求由助產士居家分娩的行動。這批很不尋常的婦女,從現今主流的醫療體系出走,往往是不滿於當代「過度醫療化」的生產,於是另闢蹊徑。這樣的行動,雖然引發了一些省思,但還沒有撼動主流的生產模式。

你我都是剖腹兒?反思過度醫療化

我媽是怎麼生下我的?如果今日的二十歲左右的年輕人要問,大概有三分之一是透過剖腹產手術而誕生的。昔日有句「生贏雞酒香、生輸四塊板」,意味著生產的風險,而現代醫療科技,像是剖腹手術,也成為救命的資源,但是如果每三個新生兒就有一個需要透過這樣的手術而誕生,顯然不是婦女都不會生產、或是胎兒都變得更加異常,那到底是為什麼?

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【時代雜誌於2008年針對亞洲節節升高的剖腹產率,進行探討】

 

台灣社會在1990年代中期,統計數字開始揭露台灣的高剖腹產率名列前茅之後,大家也紛紛提出原因與對策。其中,譴責婦女又成為最常聽到的說法,包括婦女迷信選時辰、婦女怕痛等等,既然錯在婦女,因此該做的就變成教育婦女。然而,一些本地的研究發現,健康產婦為了選時辰、怕痛而自行要求剖腹產僅是少數案例,大多是事先由醫師表示有狀況,需要剖腹產,婦女才選個好時間。怕痛的擔憂也顯示台灣產科對於非藥物減痛的資源太稀少,搞得產婦十分無助,只得想到求助於剖腹產。真正該探討的,可能在於醫界對於要施行剖腹產的臨床理由太過寬鬆,以及生產過度醫療化的現象。

社會學界所指稱的「醫療化」,指的是一些狀況與行為定義為醫療問題、且需要醫療手段來解決的過程。社會學很關注,一些原先被視為是人生命的自然現象,如生產、性、月經、老化、死亡等等,也逐漸成為醫療事件,往往由醫療模式來做處置。想想一下我們並不陌生的生產畫面:即使是健康的產婦,到了醫院,也一樣換穿病人服,待在病房裡,躺在病房裡,不時吊著點滴,被當為病人處理….。曾有一度,醫院生產又多只重視生產生理上的結果,忽略產婦所需心理上的支持。生產過程中也逐漸以胎兒健康為重心,醫護人員為主導,沒有充分注意到產婦的各種需求。如果像這樣仍將生產定義為一病理現象,且仍以接生人員,而非產婦為生產的主導者,各種醫療介入就容易頻繁地被使用。剖腹手術以及一些醫療措施,有時的確是救命的必要措施,但是非必要性的醫療介入,卻可能帶來不必要的健康危險。

開發多元友善的生產資源

助產士幾已消失、剖腹產居高不下,這樣極端的現象,在過去十五年來,促發了台灣社會各種改革倡議,像是人性化生產、溫柔生產、友善生產等等新型態的生產模式。說法看似不同,目的都是希望能夠提出生產改革的願景,建立一個以產婦為中心的生產照護環境,適當地使用助產資源與科技,支持產婦的需求,讓她們充分發揮自己的能力,達到良好的生產效果。目前這些措施,有些已經得到醫界的認可,有些僅限於少數醫師在施行,有些在政府缺乏相關政策下,仍窒礙難行。

換一個角度來看,缺乏多元的生產模式,仍是台灣目前的生產困境。也就是說,如果要問近年來的新世代要問,「我媽是怎麼生下我的」,從接生人、生產空間、到生產措施,答案可能相當單一。

目前的接生人力主要以婦產科醫師為主,並在偏遠地區有人力不足的問題,醫院醫師與護理界也都有過勞的現象。學理上,如果生產過程中可以提供連續性支持,那麼可以達到比較好的生產品質,而如果須要高品質的陪產與助產措施,那就需要優質的助產人力。在英國,國家即規劃一比一的人力配置,力求達到一對一的照護人力比,台灣的產科人力配置遠低於此。而台灣目前已經有五百多人取得「助產師」(助產士的進階版)資格,以此身份執業的卻僅有四人,明顯浪費優質的助產人力。

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【從三姑六婆的消失,反思我們需要那類的生產體系】

目前台灣有七成的生產在醫院進行,三成在診所,僅少數在助產所、或由助產師進行居家分娩。傳統在醫療院所生產,必須與其他病患出入同一空間,而大多數的產婦都是健康的人,並無病痛。待產與生產時,往往要與諸多陌生人共用空間,並無留予親友陪產的空間,很難讓待產與生產成為一家人共享的時光,也有礙產婦透過走動、按摩、使用產球、淋浴等方式來減緩陣痛、舒展身體。更可能因為醫院科層組織層層分工的方式,產婦往往一路要從從檢查室,到待產室、經推床轉到生產室、再經推床轉到恢復室,最後到產後病房,一共要換五個房間,可能換八次床,增加產婦的不便。

經過多年的倡議與討論,過去有些不合宜的例行性措施,例如對於低風險的健康產婦在待產期執行常規性灌腸、剃毛、禁食、點滴給予、人工破水等等,已逐漸被醫界所檢討。然而,還有許多溫柔生產與友善生產的措施,台灣還沒有普遍施行。例如,在許多文獻上提出各種處理待產婦陣痛的措施,包括有人持續的陪伴鼓勵、按摩腰背部和腳部、淋浴、身體的放鬆和視覺想像、調整呼吸節率、下床走動和改變姿勢(側躺、步行、蹲踞、坐姿等)、下床坐生產球等。這些方法都可以增進舒適,促進有效的子宮收縮,有助於產程進展。

在今年的母親節前夕,台灣婦運的龍頭婦女新知基金會,以及立法院幾位女性立委,要求政府提供更多「多元友善的生產資源」的訴求生產是女性成為母親的重要歷程,也是檢驗一個社會是否尊重母親的重要指標。她們提出,政府在助產人力、生產空間、生產措施的改革上,責無旁貸。在醫院人力配置上,要求增設助產師,並在國家所屬的醫療院所帶頭推行優質的生產環境與生產措施,並透過獎勵措施給予少數具前瞻性的醫師與助產師資源,並在孕產婦手冊以及其他生產推廣的資源上,提出這些國際上行之已久的友善生產理念。這些團體呼籲,與其浮誇地歌頌母親,不如從制度面給予這些婦女友善的生產環境、多元的選擇。

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【婦女新知與立委們召開記者會,主張建立多元友善的生產制度】

(照片來源:婦女新知)

書寫生產故事的新頁:兩個媽媽的小毛

小毛問:我媽是怎麼生下我的?小毛剛滿四個月,已經會笑瞇瞇的翻身了,但是她還沒法開口問,我媽是怎麼生下我的。小毛的誕生,反映了台灣生產故事的新頁,特別值得一說。小毛有兩個媽媽,是利用人工生殖科技所生下她的。其中一位媽媽提供卵子、另一位媽媽提供子宮。由於台灣的人工生殖科技僅適用於不孕的已婚夫妻,因此小毛的兩個媽媽要千里迢迢赴及海外,利用精子銀行的精子,以及俗稱「試管嬰兒」的技術,孕育出小毛,經過十月懷胎,在台灣生下了她。

小毛的兩個媽媽是一對相親相愛的女同志,非常渴望生小孩,人工協助科技也供了她們成為媽媽的新興方法,但是台灣法令並不允許,小毛的媽媽們只好出走到提供多元成為媽媽的國度。小毛的誕生,開拓了成為媽媽的新方法,也促發我們反思目前的制度框架。目前全世界針對人工協助生殖科技有法令規範共計53國,僅20國限定已婚夫妻才可使用,其中12國為回教國家,另外8國是亞洲國家,包括台灣。台灣同志家庭權益促進會,就主張同志也應享有生育權,呼籲要像許多先進國家一般,享有使用人工協助生殖科技的權利。

LGBT

【台灣同志家庭權益促進會出版的《當我們同在一家》,

提供女同志成家的方法】

過去十幾年來,我訪問過將近200個媽媽,詢問她們生產的故事。產婆接生的媽媽、居家分娩的媽媽[2]、剖腹產的媽媽、三胞胎媽媽、女同志媽媽,每個故事都讓人著迷。不管這生孩子的故事,是發生在幾天前,還在八十年前,媽媽們經常說個不停,畫面總是栩栩如生。生產這看似短暫的時刻,想必是她們刻骨銘心的人生經歷。而這些生產故事,更是台灣社會的縮影。這個社會設想迎接新生代的方式,也映照出這個社會對文明、科技、以及女性的看法。每個人都值得在母親節探問自己是如何被生下來的,並藉此連結台灣社會的各種制度,,思考改革行動的路徑。也許看完巷仔口社會學的部落格,就從逛逛婦女新知基金會同志家庭權益促進會的網站開始吧:)。

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